Napotitev pacientov

Napotitveni obrazec je namenjen tako pacientom, kot osebnim zobozdravnikom. Prosimo izpolnite obrazec in pritisnite na tipko
"Pošlji obrazec" S tem nam boste v elektronski obliki posredovali vse željene informacije v povezavi z zdravljenjem. Ob prejetju vaše prijave vas bomo kontaktirali preko elektronske pošte ali telefona.

Napotitveni obrazec:

Informacije o zobozdravniku:

Napotni zobozdravnik:

Naslov:

Telefon:

E-mail:

Informacije o pacientu:

Ime:

Priimek:

Naslov:

Datum rojstva:

Telefon:

Email:

Željeni datum pregleda:

Željeni način kontaktiranja: Telefon E-mail Pošta

Informacije o zdravljenju:

Zob, ki ga želite zdraviti:

Predhodnje zdravljenje: Da Ne

Konzultacija/Drugo mnenje

Zdravljenje:

Simptomi:

Opombe:

Rentgenska slika 1:

Rentgenska slika 2:

Napotitveni obrazec:

Informacije o zobozdravniku:

Informacije o pacientu:

Informacije o zdravljenju:

O nas

Nasveti

Ordinacija

Krvavitev
Težko žvečenje
Bolečina
Ponavljajoči abscesi
Oteklina
Povečana majavost zob
Brez simptomov